http://www.commonhealth.com.tw/article/index.jsp?page=1&id=5375
掌握最新！新流感》關鍵27問
經過2004年到2005年的H5N1禽流感恐慌之後，大家漸漸習慣於報紙上偶而出現的禽流感新聞，流感大突變肆虐的可能性也被遺忘了。2009年4月，墨西哥與美國傳出的H1N1新型流感疫情，突然再度掀起滔天巨浪。一瞬間，流感大流行的威脅似乎已經迫在眉睫。本文特別針對常被提起的相關問題，根據已有的資訊做出一些分析與討論。此次疫情的變化快速，文中若有不符現況之處，所有討論當以最新的訊息為準。
【專輯：對抗新流感，我該怎麼做？ 】
Q1：為什麼一開始大家都叫最近發現的新病毒為豬流感？
A1：自然界中，流感病毒可以感染鳥、豬、馬等動物。專門攻擊人類的叫做人流感，專門攻擊豬的就叫做豬流感。正常情形下，豬流感很少感染人類，除非與豬隻親密接觸而讓大量病毒有機會侵入。源自墨西哥的新型流感病毒，其八段RNA基因之中，有一段來自人流感，有二段來自禽流感，另外五段則來自豬流感。
因為其主要成分是豬流感，所以許多人一開始都稱之為豬流感。但是，這病毒其實是一種混合病毒。既然它能導致大量病患，表示它已經適應人類細胞而且可以有效地人傳人。它理應屬於人流感病毒，以H1N1新型流感來稱呼才正確，美國疾病管制中心目前則稱之為豬源性H1N1 A型流感 (swine-origin influenza A (H1N1) virus)。
Q2：吃豬肉有沒有關係？
A2：H1N1新型流感雖然含有原始豬流感的部分基因，但這種病毒已經適應人類細胞，理論上沒有能力回去感染豬。所以接觸豬隻或吃豬肉，都不是感染新型流感的危險因素。有些國家大量撲殺豬隻，那是完全錯誤的認知與作法。
Q3：H1N1是什麼意思？
A3：流感病毒的外表有兩種重要的醣蛋白分子：血球凝集素 (hemagglutinin，簡稱H) 與神經胺酸酶 (neuraminidase，簡稱N)。H是病毒用來吸附人類細胞並藉以侵入細胞的工具，N則是病毒複製後製造多個具攻擊性單一病毒所需的酵素。這兩種蛋白經常發生變異，也是人體製造保護性抗體的主要標的。到目前為止，醫學界一共發現了16種 H與9種 N。
從19世紀末開始， A型人流感病毒只出現過3種H (H1、H2、H3)與2種N (N1、N2)，最近數十年則以H1N1與H3N2為全世界的兩種主要流行種類。因此，大部分人都有H1N1的抗體，但是因為新型流感的主要成分來自豬流感，所以過去的這些抗體對於新型流感並無保護作用。
Q4：H1N1新型流感跟一般流感有什麼不一樣？
A4：一般季節性流感的症狀比感冒厲害，症狀發作的時候通常很突然，常常會有高燒、寒顫、頭痛、肌肉酸痛、關節痛、倦怠、食慾不振等症狀。新型流感則因為大部分組成來自動物病毒，人類的免疫系統完全不認得這些病毒構造，所以它對人體的侵害性較大。新型流感除了一般流感症狀之外，必較容易出現眼睛紅、腹瀉等症狀。
墨西哥的新型流感死亡病例大多是因為併發肺炎，根據過去的經驗，突變病毒也容易在幼兒併發腦炎，但此點尚未在目前為止的疫情中觀察到。其實，這些臨床症狀並不足以區分新型流感與一般流感，疑似病例的發現必須靠旅遊史與接觸史。在台灣尚無疫情的現在，沒有旅遊接觸的台灣民眾不必擔心罹病。確定病例的診斷則要靠呼吸道檢體的病毒培養或聚合酶鏈反應 (polymerase chain reaction，PCR)，後者為偵測病毒基因的最敏感檢驗法。
Q5：怎麼傳染的？
A5：跟一般呼吸道感染一樣，新型流感也是藉由飛沫與接觸傳染。只要接近病患二公尺之內，都有傳染的可能性。接觸傳染則是接觸到病患的分泌物，然後讓被病毒污染的手接觸眼、口、鼻所發生的感染。
Q6：受感染病患傳染給他人的「可傳染期」有多久？
A6：從開始發病前一天開始，至少到發病後七天，但不排除重症病患或幼童、老人、免疫功能低下病人的可傳染期可能更久。
Q7：需不需要一直戴口罩？N95口罩比較好嗎？
A7：一般可拋棄式的外科口罩可以有效地防範飛沫與接觸傳染，但只有在可疑的疫區或醫院時才需要戴口罩。N95口罩嚴密地封閉鼻部與口腔，其目的主要是防範類似結核病那種無遠弗屆的空氣傳染，或醫護人員近距離接觸病患之預防措施，一般民眾並不需要穿戴N95口罩。
Q8：那些病人需要懷疑感染新型流感？
A8：根據台灣疾病管制局的定義，到疫區旅遊或與相關病例接觸，並有急性呼吸道症狀的情形，必須被懷疑有感染，稱為調查病例。如果經實驗室檢驗證實有感染，則稱為確定病例。
Q9：調查病例與確定病例需要隔離多久？
A9：調查個案可以依意願住院隔離或居家自主健康管理，這些防疫措施應該持續到被排除有新型流感感染為止。如果確定有感染，則必須至少隔離七天，且症狀已經消失24小時以上。
Q10：現在打的疫苗有沒有預防效果？
A10：沒有。H1N1新型流感對於人類來講是一種全新的病毒，無論是過去自然感染H1N1人類季節流感病毒，或是打疫苗引起的抗體反應，都無法保護這種新病毒的感染。
Q11：可以發展新疫苗嗎？
A11：根據國外藥廠的估計，大約4-6個月時間可以做出針對新型流感的疫苗。
Q12：如果有H1N1新型流感疫苗的話，什麼人需要接種？
A12：如果疫情的發展證實這種病毒具有高傳染性與高致死率，所有人都需要接種疫苗。但因為一開始疫苗的產量有限，所以會以防疫人員、政府官員、醫護人員、年幼年長或慢性病等高危險民眾為優先接種對象。
Q13：除了發展新型病毒疫苗之外，有沒有其他加強防疫工作的方法？
A13：如果新型流感入侵國內，所有發燒與呼吸道感染病患都可能被當作疑似病例處理，這樣會帶來自主健康管理或隔離作業上的困擾。為了避免這些困擾，應盡量防範其他類似感染。
台灣已經常規對高危險與醫護人員等族群接種季節性流感疫苗，一旦有新型流感大流行的疑慮，則應考慮全民接種季節性流感疫苗，以加強防疫的效能。此外，過去的流感大流行死亡病例，有時是因為併發肺炎鏈球菌等細菌感染而致命，所以也可考慮必要時接種肺炎鏈球菌疫苗。
Q14：H1N1新型流感可以治療嗎？
A14：根據美國的測試，金剛胺這種抗A型流感藥物對新型流感無效。但是口服的克流感與吸入的瑞樂沙則仍然有效，特別在疾病初期使用的話，應該可以有效降低疾病的嚴重度。
Q15：一般人需要預防性使用抗病毒藥物嗎？
A15：如果沒有生病，吃這些藥物根本是浪費，不但冒了產生藥物副作用的危險，也有引起抗藥性的疑慮。出國旅行也不應濫用這種藥物當作預防，只有在接觸病患或旅遊後 (包括醫護人員)，而且出現類似症狀或有罹病高度風險時，才可以使用這類藥物。
Q16：現在可以安全地出國旅遊嗎？
A16：要看旅遊地點的疫情現況。原則上，如果旅遊地有不限於旅遊者與院內感染的大規模社區感染病例，就應該禁止到該地旅遊。目前墨西哥已經有這種社區感染的現象，所以應該禁止旅遊。至於其他國家，如果出現的病例都是旅遊者，或是院內接觸的少數病例感染，則不必嚴格限制旅遊。但囿於各國偵測病毒與診斷病例的能力不同，最好少去墨西哥鄰近的國家，直至該地已經釐清有無疫情為止。
A17：人類接觸到病毒之後，病毒必須複製到某程度的數量，才會讓人出現症狀，這一段從感染到發病所需要的時間，被稱為潛伏期。根據過去季節性流感的經驗，潛伏期大多在半天到三天，最長可到七天，所以推測新型流感的潛伏期可能也是半天到七天左右。
Q18.嚴重病例是因為細胞激素風暴嗎？
A18：當某種病毒或細菌穿透免疫系統侵入人體，這些病原就可以大肆破壞，使生命受到立即的威脅。這時候，人體會啟動最強烈的免疫反應，跟外來病原作殊死戰。要發動強烈發炎反應，就會啟動所有可以動員的細胞激素與免疫細胞，此時自體細胞也會受傷，所以細胞激素風暴是人體在絕望前的最後一擊，算是與敵決戰的焦土戰爭。
有許多專家不查此點，一味將疾病的傷害完全歸咎於人體過強的細胞激素風暴，所以倡議用壓抑免疫反應的類固醇來治療病人。殊不知如此一來，破壞了免疫系統最後一擊的機會，等於開大門讓外來病原長驅直入。無論是SARS或禽流感，後來都證實類固醇對病人有害，世界衛生組織也都建議不要亂用類固醇。這次新型流感來襲，千萬不要再宣傳這種不正確的看法，以免又再度傷害病人。
Q19.病毒的毒力不強？
A19：因為墨西哥以外國家病患的死亡率很低，所以H1N1新型流感被認為是毒力不強的病毒，但我們萬萬不可掉以輕心。墨西哥病患死亡率較高的原因仍然不明，但有三個可能的因素：
一、墨西哥在病毒不明之時爆發傳染，很多可能是高病毒量的親密接觸傳染，其發病自然比較嚴重，這跟旅客短暫接觸的低病毒量傳染可能不同；
二、墨西哥較為貧窮，而營養不良會影響人體的免疫力；
三、最重要的是墨西哥最初並不知道有變種病毒作怪，自然無法提供有效治療。在釐清病毒種類之後，其他國家的病患幾乎都會接受克流感之類的抗病毒藥物治療，死亡率自然降低，這也提示了早期診斷、早期治療的重要性。
Q20.那些情形需要檢驗並進行檢疫工作？
A20：目前國內對於調查病例的定義是與確定病例(確認有新型病毒)或極可能病例(已知有流感病毒但未確認種類)有親密接觸，或來自疫情警示區，且有發燒與呼吸道症狀者，必須進行檢疫工作。國外的病例有些是從未出國的病患在調查後，才發現其親密接觸者來自疫區。為了確保防疫的落實，醫師在處理具有類似症狀病患時，除了注意病患本身是否有旅遊史之外，也應注意其親密接觸者是否去過疫情警示區，調查病例的定義亦宜擴大解釋。
Q21.有沒有其他加強防疫工作的方法？
A21：如果新型流感入侵國內，所有發燒與呼吸道感染病患都可能被當作疑似病例處理，這樣會帶來自主健康管理或隔離作業上的困擾。為了避免這些困擾，應盡量防範其他類似感染。台灣已經常規對高危險與醫護人員等族群接種季節性流感疫苗，一旦有新型流感大流行的疑慮，則應考慮全民接種季節性流感疫苗，以加強防疫的效能。此外，過去的流感大流行死亡病例，有時是因為併發肺炎鏈球菌等細菌感染而致命，所以也可考慮必要時接種肺炎鏈球菌疫苗。
Q22.出國旅遊的時候應該注意什麼？
A22：搭飛機時可注意一下週遭旅客有無症狀，以在必要時做適當隔離。出國接觸到很多人會碰觸的物件，例如洗手間設備、門把、電梯按鈕、手扶梯等，務必不要用手觸摸自己的眼睛、鼻子、嘴巴這些可能讓病毒入侵的部位，並常常洗手。國外旅客出入頻繁的飛機、機場、旅館等地，也應做必要的消毒工作，以杜絕所有可能的傳染途徑。
Q23：如果機上有感染者，其他飛機旅客得到感染的風險如何？
A23：.感染風險牽涉到幾個因素：
1.病人已經發病的話，身上病毒量比較高，其打噴嚏、咳嗽等症狀也比較容易將病毒傳染他人。如果感染者還在半天到七天的潛伏期而尚未發病，其身上病毒量比較低，也沒有呼吸道症狀這些引起大量飛沫的情形，傳染的可能性很低。
2.受感染者自己的衛生習慣如果不佳，例如生病還不戴口罩、常常觸摸眼鼻口、手上沾染鼻涕、痰液不洗手還到處亂摸等，就容易變成SARS時期所稱的超級散播者 (super-spreader)，同機旅客罹病率也可能較高。
3.旅客自己的衛生習慣，常常洗手、不要用手觸摸眼鼻口，可以有效防護病毒傳染。
4. 距離病患愈近，感染率愈高。2003年有一架香港飛北京的三小時飛機，上面一位SARS感染且在機上發病旅客導致至少18名旅客感染。其中，23位坐在病患同一排與前三排旅客中有8位 (35%) 發病，其他88位旅客有10位 (11%)發病 (Olsen SJ. N Engl J Med 2003;349:2416.)。所以有人認為只要隔離病患前後三排旅客，這樣是不夠的，應該所有同機旅客都要做同樣的檢疫工作。
Q24：可能與病患接觸或旅遊時，減少感染機會或降低發病率的一般性措施：
A24：
*保持距離：飛沫傳染的有效傳染距離大約為2公尺，所以必須跟可疑病患保持這種距離。
*到公共場所多洗手或噴酒精類乾洗手液。
*碰觸公共場所器物之後，不要用手摸自己的眼睛、鼻子、嘴巴。
*少抽煙：抽煙會降低人體呼吸道對於外來病原的抵抗力。
*避免過勞與精神壓力：疲勞與精神壓力會降低個人免疫力。
*均衡營養與運動：故意減肥等原因導致營養攝取不足、過度激烈運動等都會降低人體免疫力。
*沒有證據顯示攝取大量維生素 (包括維生素C)可以預防呼吸道感染，但在久病或重病者補充多種容易流失的維生素，則可能有益於疾病康復。
*不要聽信增強免疫力的偏方，那些都沒有實證，而且在沒有得到感染前無故刺激個人免疫系統，是有害無利的事情。
Q25：傳染力特別強？
A25：有許多專家認為新型流感的傳染力特別強，這個觀點有點疑義。
世界衛生組織估計，一般季節性流感的接觸者發病率是5-15%，H1N1新型流感則是22-33%。表面上看來，似乎後者的傳染力特別強。但是一般季節性流感已經流行多年，許多人都有些類似的抗體，即使得到傳染也不一定發病。
相對地，人類對於新型流感沒什麼交叉保護抗體，發病率自然高。各種流感病毒的傳染力都是差不多的，所差的在於發病率。
Q26：室內通風可以預防感染？
A26：自古以來，大家都相信密閉不通風的空間容易傳染呼吸道感染，所以這類疾病的衛教宣導中，總強調窗戶打開、空氣流通可以預防傳染。
但是，這種說法並沒有嚴謹的科學研究可資佐證。現代的大樓幾乎都是中央空調系統，但這樣「不通風」的情形並沒有助長傳染病傳播。
一般飛沫傳染的距離不超過兩公尺，如果空氣流速很快的話，理論上可能讓飛沫飛行距離達到數十公尺。個人也一直懷疑，飛機上較一般環境強烈的氣流，可能有助於發生遠距離的飛沫傳染。預防新型流感不必強調通風，把中央空調關掉不會有助於防疫。
Q27：秋冬會有更嚴重的第二波疫情？
A27：因為流感比較不容易在夏天流行，所以在大流感發生大突變以後，其流行曲線會呈現二至三波的形狀，其中低下去的谷底就是天氣變熱的時候。
1918年的西班牙流感，第一波比較輕微，但在六個月後造成嚴重傷亡的疫情。1957年的大突變也類似，一開始比較輕微，後來出現嚴重的第二波疫情。1968年的大突變則第一波與第二波疫情都還算輕微。有人推測病毒突變導致第二波疫情比較嚴重，這種看法的正確性值得商榷。
通常第一波疫情大多侵犯青壯年等有工作能力的人，第二波以後形成大規模社區感染，更多孩童、老人、慢性疾病患者罹病，而且社區感染會使親密接觸傳染機會增加，傳染到的病毒量可能因而大增，致死率自然上升，例如1918年西班牙流感的第一波很多病患是第一次世界大戰剛結束時要返家的戰士。1918年西班牙流感後來的確有突變，但那是經過數年的慢慢突變，通常流感病毒不會在短短一年中發生兩次以上重大突變。
另一方面來看，疫苗可能在秋冬之前研發出來，所以今年秋冬天一定會有另一波更嚴重疫情的推測並不一定正確。
(*本文作者為台大醫學院小兒科副教授、台灣感染症醫學會發言人)
【新型流感文章專輯：決戰免疫力！對抗新流感，我該怎麼做？ 】
沒有留言:
張貼留言